Met * is een verplicht veld

    Achternaam (zoals in paspoort):*

    Tussenvoegsels:

    Voorletters:*

    Voornaam (zoals in paspoort):*

    Geslacht:

    ManVrouw

    Geboortedatum:

    Geboorteplaats:

    Adres: *

    Postcode:*

    Woonplaats: *

    Telefoonnummer:

    Mobiel:

    Email: *

    Bankrekeningnummer:

    Paspoortnummer, ID Nummer: *   Mail ons een kopie van je ID.

    Rijbewijs: *

    ABCDE

    Heb je een doorlopende reis- en annuleringsverzekering:*

    Hoogst genoten opleiding:

    Beroep:

    Welke talen spreek je redelijk tot goed?

    Ik kan goed autorijden:

    JaNee

    Ik kan goed in een busje met 7 cliënten rijden:

    JaNee

    Ik kan goed :

    Heb je een EHBO en/of BHV?

    JaNee

    Zo ja, welke en wanneer heb je deze behaald?

    Heb je ervaring met cliënten uit een van de doelgroepen?

    JaNee

    Toelichting:

    Zijn er landen die je relatief goed kent? Welke?

    Ben je inzetbaar op dagtochten?

    JaNee

    Ben je inzetbaar op vakanties?

    JaNee

    Ben je in staat om achter een rolstoel aan te lopen?

    JaNee

    Ben je bereid tot enkele verzorgende taken?

    JaNee

    In welke periode(n) ben je beschikbaar? Noem maand en/of week:

    Kun je langer dan 1 week (8 dagen) mee?

    JaNee

    Ben je in voor 1 op 1 reizen?

    JaNee

    Toelichting:

    Wat is je Facebook pagina en Instagram pagina?

    Hoe heb je SteunpuntReizen gevonden?