Reis/1e keus

    Reis/2e keus

    Voornamen zoals vermeld in paspoort: (verplicht)

    Roepnaam (verplicht)

    Achternaam: (verplicht)

    Adres: (verplicht)

    Postcode: (verplicht)

    Woonplaats: (verplicht)

    E-mail: (verplicht)

    Telefoonnummer:

    Geboortedatum: (verplicht)

    Geboorteplaats: (verplicht)

    ID Nummer: (verplicht)

    Polisnummer zorgverzekering: (verplicht)

    Geslacht: (verplicht)
    ManVrouw

    Is het huisadres ook het factuuradres? (verplicht)
    JaNee

    Zo nee, vul dan hieronder het factuuradres in:

    Naam:

    Adres:

    Postcode:

    Plaats:

    Wat is je IBAN rekeningnummer? (verplicht)

    Deelnemer valt onder: (maak een keuze)

    Mobiliteistniveau:

    Wil je een eenpersoonskamer?
    JaNee

    Gebruik je medicijnen?
    JaNee

    Medicatie in eigen beheer?
    JaNee

    Wil je een fotoalbum van de reis? (kosten € 27,50)
    JaNee

    Hoogte van de zorgzwaarte (ZZP score)
    01234567

    Heb je dieetvoorschriften?
    JaNee

    Begeleidingsafspraken:

    Bijzonderheden over mij:

    Mag je alcohol nuttigen?
    JaNee

    Wil je een rollator/rolstoel meenemen?
    JaNee

    Beheer je je eigen zakgeld?
    JaNee

    Kun je zonder toezicht zwemmen?
    JaNee

    Kun je een ochtend of middag alleen doorbrengen?
    JaNee

    Kun je zelfstandig bagage vervoeren?
    JaNee

    Wens je gebruik te maken van onze vliegveldservice?
    (Omgeving Den Haag e.o., kosten: Vanaf € 75,-)
    JaNee

    Ruimbagage stedenreis? (Kosten: Vanaf € 50,-)
    JaNee

    Betaalmethode:

    Ik geef SteunpuntReizen toestemming om foto's waar ik op sta, te gebruiken in de reisgids of op de website:
    JaNee

    Hoe heb je ons gevonden?

    Hoe heb je ons gevonden?

    Ik heb de algemene voorwaarden gelezen en ga hiermee akkoord.
    Ja