Dagtochten en concertagenda/1e keus

    Mocht u meerdere dagtochten willen boeken kunt u hieronder de 2e en de 3de dagtocht van uw keus opgeven. Voor een vierde dagtocht dient u weer opnieuw te beginnen.

    Dagtochten en concertagenda/2e keus

    Dagtochten en concertagenda/3e keus

    Voornaam: (verplicht)

    Achternaam: (verplicht)

    Adres: (verplicht)

    Postcode: (verplicht)

    Woonplaats: (verplicht)

    E-mail: (verplicht)

    Telefoonnummer:

    Geboortedatum: (verplicht)

    Geboorteplaats: (verplicht)

    ID Nummer: (verplicht)

    Ooievaarspas nummer: (optioneel)

    Geslacht: (verplicht)

    ManVrouw

    Is het huisadres ook het factuuradres? (verplicht)

    JaNee

    Zo nee, vul dan hieronder het factuuradres in:

    Naam:

    Adres:

    Postcode:

    Plaats:

    E-mail adres van gefactureerde:

    Deelnemer valt onder: (maak een keuze)

    Medicatie?

    JaNee

    Medicatie in eigen beheer?

    JaNee

    Mobiliteitsniveau:

    Bij gebruik van een rolstoel:

    Kun je je verplaatsen zonder rolstoel? (i.v.m. transfers)

    JaNee

    Is je rolstoel inklapbaar?

    JaNee

    Hoe zwaar ben je?

    Wil je een fotoalbum van de reis? (kosten € 27,50)

    JaNee

    Hoogte van de zorgzwaarte (ZZP score)

    01234567

    Wens je gebruik te maken van onze ophaalservice? (Den Haag e.o., kosten € 25,-)

    JaNee

    Begeleidingsafspraken:

    Bijzonderheden over mij:

    Betaalmethode:

    Ik geef SteunpuntReizen toestemming om foto's waar ik op sta, te gebruiken in de reisgids of op de website:

    JaNee

    Hoe heb je ons gevonden?

    Hoe heb je ons gevonden?

    Ik heb de algemene voorwaarden gelezen en ga hiermee akkoord.

    Ja