Boekingsformulier

Dagtochten en concertagenda/1e keus
Maak een keuzeArcheon (11 juni 2022)Glasmuseum Leerdam (12 juni 2022)Volendam (25 juni 2022)Madurodam en Vlinders aan de Vliet (26 juni 2022)Avifauna (10 juli 2022)Andre Rieu Vrijthof (15 t/m 16 juli 2022)Safaripark Beekse Bergen (30 juli 2022)Dierenpark Amersfoort (13 aug 2022)Dolfinarium Harderwijk (27 aug 2022)Pannekoekenboot (10 sept 2022)Efteling (26 september 2022)Militair museum Soesterberg (15 okt 2022)Museum Beeld en Geluid (29 oktober 2022)Museum Voorlinden (12 november 2022)Museum Louwmans (26 november 2022)

Mocht u meerdere dagtochten willen boeken kunt u hieronder de 2e en de 3de dagtocht van uw keus opgeven. Voor een vierde dagtocht dient u weer opnieuw te beginnen.

Dagtochten en concertagenda/2e keus
Maak een keuzeArcheon (11 juni 2022)Glasmuseum Leerdam (12 juni 2022)Volendam (25 juni 2022)Madurodam en Vlinders aan de Vliet (26 juni 2022)Avifauna (10 juli 2022)Andre Rieu Vrijthof (15 t/m 16 juli 2022)Safaripark Beekse Bergen (30 juli 2022)Dierenpark Amersfoort (13 aug 2022)Dolfinarium Harderwijk (27 aug 2022)Pannekoekenboot (10 sept 2022)Efteling (26 september 2022)Militair museum Soesterberg (15 okt 2022)Museum Beeld en Geluid (29 oktober 2022)Museum Voorlinden (12 november 2022)Museum Louwmans (26 november 2022)

Dagtochten en concertagenda/3e keus
Maak een keuzeArcheon (11 juni 2022)Glasmuseum Leerdam (12 juni 2022)Volendam (25 juni 2022)Madurodam en Vlinders aan de Vliet (26 juni 2022)Avifauna (10 juli 2022)Andre Rieu Vrijthof (15 t/m 16 juli 2022)Safaripark Beekse Bergen (30 juli 2022)Dierenpark Amersfoort (13 aug 2022)Dolfinarium Harderwijk (27 aug 2022)Pannekoekenboot (10 sept 2022)Efteling (26 september 2022)Militair museum Soesterberg (15 okt 2022)Museum Beeld en Geluid (29 oktober 2022)Museum Voorlinden (12 november 2022)Museum Louwmans (26 november 2022)

Voornaam: (verplicht)

Achternaam: (verplicht)

Adres: (verplicht)

Postcode: (verplicht)

Woonplaats: (verplicht)

E-mail: (verplicht)

Telefoonnummer:

Geboortedatum: (verplicht)

Geboorteplaats: (verplicht)

ID Nummer: (verplicht)

Ooievaarspas nummer: (optioneel)

Geslacht: (verplicht)
ManVrouw

Is het huisadres ook het factuuradres? (verplicht)
JaNee

Zo nee, vul dan hieronder het factuuradres in:

Naam:

Adres:

Postcode:

Plaats:

Deelnemer valt onder: (maak een keuze)
Maak een keuzeNAHVGLG

Medicatie?
JaNee

Medicatie in eigen beheer?
JaNee

Mobiliteitsniveau:
Maak een keuzeloopt normaalloopt langzaamgebruikt incidenteel rolstoelrolstoel

Wil je een fotoalbum van de reis? (kosten € 27,50)
JaNee

Hoogte van de zorgzwaarte (ZZP score)
01234567

Wens je gebruik te maken van onze ophaalservice? (Den Haag e.o., kosten € 25,-)
JaNee

Begeleidingsafspraken:

Bijzonderheden over mij:

Betaalmethode:
Kies betaalmethodeZelf via bank overmakenVia een acceptgiro

Ik geef SteunpuntReizen toestemming om foto's waar ik op sta, te gebruiken in de reisgids of op de website:
JaNee

Hoe heb je ons gevonden?
Maak een keuzeReisgidsOnze websiteAangepaste ReizenPicturevakantiesAtlas vd ZorgFlyersFacebookNieuwsbriefvia onze bus(reclame)Anders

Ik heb de algemene voorwaarden gelezen en ga hiermee akkoord.
Ja