Boekingsformulier

Dagtochten en concertagenda/1e keus
Maak een keuzeTropenmuseum (25 april 2020)Marinemuseum Den Helder (16 mei 2020)Biermuseum, Alkmaar (30-5-2020)Pannenkoekenboot (27 juni 2020)Blijdorp Rotterdam (25-07-2020)Andre Rieu Vrijthof (10/11 juli 2020)Dolfinarium Harderwijk (29-08-2020)Kröller-Müller Museum (31 oktober 2020)Museum 40-45 Rotterdam (28 november 2020)Dafmuseum (19 december 2020)

Mocht u meerdere dagtochten willen boeken kunt u hieronder de 2e en de 3de dagtocht van uw keus opgeven. Voor een vierde dagtocht dient u weer opnieuw te beginnen.

Dagtochten en concertagenda/2e keus
Maak een keuzeTropenmuseum (25 april 2020)Marinemuseum Den Helder (16 mei 2020)Biermuseum, Alkmaar (30-5-2020)Pannenkoekenboot (27 juni 2020)Blijdorp Rotterdam (25-07-2020)Andre Rieu Vrijthof (10/11 juli 2020)Dolfinarium Harderwijk (29-08-2020)Kröller-Müller Museum (31 oktober 2020)Museum 40-45 Rotterdam (28 november 2020)Dafmuseum (19 december 2020)

Dagtochten en concertagenda/3e keus
Maak een keuzeTropenmuseum (25 april 2020)Marinemuseum Den Helder (16 mei 2020)Biermuseum, Alkmaar (30-5-2020)Pannenkoekenboot (27 juni 2020)Blijdorp Rotterdam (25-07-2020)Andre Rieu Vrijthof (10/11 juli 2020)Dolfinarium Harderwijk (29-08-2020)Kröller-Müller Museum (31 oktober 2020)Museum 40-45 Rotterdam (28 november 2020)Dafmuseum (19 december 2020)

Voornaam: (verplicht)

Achternaam: (verplicht)

Adres: (verplicht)

Postcode: (verplicht)

Woonplaats: (verplicht)

E-mail: (verplicht)

Telefoonnummer:

Geboortedatum: (verplicht)

Geboorteplaats: (verplicht)

ID Nummer: (verplicht)

Ooievaarspas nummer: (optioneel)

Geslacht: (verplicht)
ManVrouw

Is het huisadres ook het factuuradres? (verplicht)
JaNee

Zo nee, vul dan hieronder het factuuradres in:

Naam:

Adres:

Postcode:

Plaats:

Deelnemer valt onder: (maak een keuze)
Maak een keuzeNAHVGLG

Medicatie?
JaNee

Medicatie in eigen beheer?
JaNee

Mobiliteitsniveau:
Maak een keuzeloopt normaalloopt langzaamgebruikt incidenteel rolstoelrolstoel

Wil je een fotoalbum van de reis? (kosten € 27,50)
JaNee

Hoogte van de zorgzwaarte (ZZP score)
01234567

Wens je gebruik te maken van onze ophaalservice? (Den Haag e.o., kosten € 25,-)
JaNee

Begeleidingsafspraken:

Bijzonderheden over mij:

Betaalmethode:
Kies betaalmethodeZelf via bank overmakenVia een acceptgiro

Ik geef SteunpuntReizen toestemming om foto's waar ik op sta, te gebruiken in de reisgids of op de website:
JaNee

Hoe heb je ons gevonden?
Maak een keuzeReisgidsOnze websiteAangepaste ReizenPicturevakantiesAtlas vd ZorgFlyersFacebookNieuwsbriefvia onze bus(reclame)Anders

Ik heb de algemene voorwaarden gelezen en ga hiermee akkoord.
Ja