Boekingsformulier

Dagtochten en concertagenda/1e keus
Maak een keuzeKröller-Müller Museum (nieuwe data volgen)Blijdorp Rotterdam ()Pannenkoekenboot ()Biermuseum, Alkmaar ()Museum 40-45 Rotterdam ()Marinemuseum Den Helder ()Tropenmuseum ()Dafmuseum ()Botanische tuin en Planetarium Leiden (30 januari 2021)Glasmuseum Leerdam (27 februari 2021)Grotten van Valkenburg (27 maart 2021)Keukenhof (eind april 2021)Kasteel Doorwerth (29 mei 2021)Volendam (26 juni 2021)Andre Rieu Vrijthof (9 t/m 10 juli 2021)Biesbosch (31 juli 2021)Safaripark Beekse Bergen (28 augustus 2021)Efteling (27 september 2021)Artis (30 oktober 2021)NZH museum (27 november 2021)Kerstmarkt Montfoort( dec 2021)Brandweermuseum Hellevoetsluis (18 dec 2021)

Mocht u meerdere dagtochten willen boeken kunt u hieronder de 2e en de 3de dagtocht van uw keus opgeven. Voor een vierde dagtocht dient u weer opnieuw te beginnen.

Dagtochten en concertagenda/2e keus
Maak een keuzeKröller-Müller Museum ()Blijdorp Rotterdam ()Pannenkoekenboot ()Biermuseum, Alkmaar ()Museum 40-45 Rotterdam ()Marinemuseum Den Helder ()Tropenmuseum ()Dafmuseum ()Botanische tuin en Planetarium Leiden (30 januari 2021)Glasmuseum Leerdam (27 februari 2021)Grotten van Valkenburg (27 maart 2021)Keukenhof (eind april 2021)Kasteel Doorwerth (29 mei 2021)Volendam (26 juni 2021)Andre Rieu Vrijthof (9 t/m 10 juli 2021)Biesbosch (31 juli 2021)Safaripark Beekse Bergen (28 augustus 2021)Efteling (27 september 2021)Artis (30 oktober 2021)NZH museum (27 november 2021)Kerstmarkt Montfoort( dec 2021)Brandweermuseum Hellevoetsluis (18 dec 2021)

Dagtochten en concertagenda/3e keus
Maak een keuzeKröller-Müller Museum ()Blijdorp Rotterdam ()Pannenkoekenboot ()Biermuseum, Alkmaar ()Museum 40-45 Rotterdam ()Marinemuseum Den Helder ()Tropenmuseum ()Dafmuseum ()Botanische tuin en Planetarium Leiden (30 januari 2021)Glasmuseum Leerdam (27 februari 2021)Grotten van Valkenburg (27 maart 2021)Keukenhof (eind april 2021)Kasteel Doorwerth (29 mei 2021)Volendam (26 juni 2021)Andre Rieu Vrijthof (9 t/m 10 juli 2021)Biesbosch (31 juli 2021)Safaripark Beekse Bergen (28 augustus 2021)Efteling (27 september 2021)Artis (30 oktober 2021)NZH museum (27 november 2021)Kerstmarkt Montfoort( dec 2021)Brandweermuseum Hellevoetsluis (18 dec 2021)

Voornaam: (verplicht)

Achternaam: (verplicht)

Adres: (verplicht)

Postcode: (verplicht)

Woonplaats: (verplicht)

E-mail: (verplicht)

Telefoonnummer:

Geboortedatum: (verplicht)

Geboorteplaats: (verplicht)

ID Nummer: (verplicht)

Ooievaarspas nummer: (optioneel)

Geslacht: (verplicht)
ManVrouw

Is het huisadres ook het factuuradres? (verplicht)
JaNee

Zo nee, vul dan hieronder het factuuradres in:

Naam:

Adres:

Postcode:

Plaats:

Deelnemer valt onder: (maak een keuze)
Maak een keuzeNAHVGLG

Medicatie?
JaNee

Medicatie in eigen beheer?
JaNee

Mobiliteitsniveau:
Maak een keuzeloopt normaalloopt langzaamgebruikt incidenteel rolstoelrolstoel

Wil je een fotoalbum van de reis? (kosten € 27,50)
JaNee

Hoogte van de zorgzwaarte (ZZP score)
01234567

Wens je gebruik te maken van onze ophaalservice? (Den Haag e.o., kosten € 25,-)
JaNee

Begeleidingsafspraken:

Bijzonderheden over mij:

Betaalmethode:
Kies betaalmethodeZelf via bank overmakenVia een acceptgiro

Ik geef SteunpuntReizen toestemming om foto's waar ik op sta, te gebruiken in de reisgids of op de website:
JaNee

Hoe heb je ons gevonden?
Maak een keuzeReisgidsOnze websiteAangepaste ReizenPicturevakantiesAtlas vd ZorgFlyersFacebookNieuwsbriefvia onze bus(reclame)Anders

Ik heb de algemene voorwaarden gelezen en ga hiermee akkoord.
Ja