Reis/1e keus

Reis/2e keus

Voornamen zoals vermeld in paspoort: (verplicht)

Roepnaam (verplicht)

Achternaam: (verplicht)

Adres: (verplicht)

Postcode: (verplicht)

Woonplaats: (verplicht)

E-mail: (verplicht)

Telefoonnummer:

Geboortedatum: (verplicht)

Geboorteplaats: (verplicht)

ID Nummer: (verplicht)

Polisnummer zorgverzekering: (verplicht)

Geslacht: (verplicht)
ManVrouw

Is het huisadres ook het factuuradres? (verplicht)
JaNee

Zo nee, vul dan hieronder het factuuradres in:

Naam:

Adres:

Postcode:

Plaats:

Wat is je IBAN rekeningnummer? (verplicht)

Deelnemer valt onder: (maak een keuze)

Mobiliteistniveau:

Wil je een eenpersoonskamer?
JaNee

Gebruik je medicijnen?
JaNee

Medicatie in eigen beheer?
JaNee

Wil je een fotoalbum van de reis? (kosten € 27,50)
JaNee

Hoogte van de zorgzwaarte (ZZP score)
01234567

Heb je dieetvoorschriften?
JaNee

Begeleidingsafspraken:

Bijzonderheden over mij:

Mag je alcohol nuttigen?
JaNee

Wil je een rollator/rolstoel meenemen?
JaNee

Beheer je je eigen zakgeld?
JaNee

Kun je zonder toezicht zwemmen?
JaNee

Kun je een ochtend of middag alleen doorbrengen?
JaNee

Kun je zelfstandig bagage vervoeren?
JaNee

Wens je gebruik te maken van onze vliegveldservice?
(Omgeving Den Haag e.o., kosten: Vanaf € 75,-)
JaNee

Betaalmethode:

Ik geef SteunpuntReizen toestemming om foto's waar ik op sta, te gebruiken in de reisgids of op de website:
JaNee

Hoe heb je ons gevonden?

Hoe heb je ons gevonden?

Ik heb de algemene voorwaarden gelezen en ga hiermee akkoord.
Ja